Dear Valued Customer

Our goal is to provide our customers with the best service possible. Please take a few minutes to complete the following INDISCIPLINE ACT questionnaire. Your comments will enable us to see how we're doing overall and find out how we can improve.

Kategori Laporan (tuliskan hurufnya saja : A. Kecurangan, B. Korupsi, C. Pelanggaran Kebijakan dan Peraturan Perusahaan, D. Benturan Kepentingan, E. Penyuapan/Gratifikasi, F. Lain-lain)*

Nama Lengkap :*

Nama Perusahaan / Institusi :*

Nomor Telpon yang dapat dihubungi :*

E-mail :*

Penjelasan Lengkap Kejadian yang ingin dilaporkan :*

Kapan Kejadian ini terjadi (Tanggal, Bulan, Tahun, Hari, Jam) :*

Nama Terlapor dari HILAB SCIENCETAMA (tuliskan nama lengkapnya) :*

Orang lain yang terlibat (pihak diluar HILAB, tuliskan N/A bila tidak ada) :*

Apakah ada saksi mata? (Ya/Tidak)*

Apakah ada dokumentasi atau bukti-bukti yang berkaitan dengan kejadian yang dilaporkan? (Ya/Tidak)*

Bila Ada Bukti, mohon sebutkan kategorinya (dokumen, video, audio, barang; bila tidak ada tuliskan N/A)*

Saya menyatakan bahwa semua informasi, data, dan keterangan yang saya berikan adalah BENAR.*

3 L

LIHAT

LAPOR

LURUSKAN